2023 蘇惠保特定高額自費藥品目錄 _生活百科

【2023 蘇惠保特定高額自費藥品目錄】

蘇惠保特定高額自費藥品目錄
序號商品名通用名廠商適應病種適應癥支付范圍 1 沃瑞沙賽沃替尼片阿斯利康肺癌限：本品用于含鉑化療后疾病進展或不耐受標準含鉑化療的、具有間質-上皮轉化因子（MET）外顯子14跳變的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌成人患者 2 英飛凡度伐利尤單抗注射液阿斯利康肺癌限：
1.本品聯(lián)合依托泊苷和卡鉑或順鉑，作為ES-SCLC成人患者的一線治療
2.本品適用于在接受鉑類藥物為基礎的化療同步放療后未出現(xiàn)疾病進展的不可切除、Ⅲ期NSCLC患者的治療 3 泰圣奇阿替利珠單抗注射液羅氏肺癌,肝癌限：
1.本品與卡鉑和依托泊苷聯(lián)合用于廣泛期小細胞肺癌（ES-SCLC）患者的一線治療
2.本品用于經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理局批準的檢測方法評估為≥50%腫瘤細胞PD-L1染色陽性（TC≥50%）或腫瘤浸潤PD-L1陽性免疫細胞（IC）覆蓋≥10%的腫瘤面積（IC≥10%）的表皮生長因子受體（EGFR）基因突變陰性和間變性淋巴瘤激酶（ALK）陰性的轉移性非小細胞肺癌（NSCLC）一線單藥治療
3.本品聯(lián)合培美曲塞和鉑類化療用于表皮生長因子受體（EGFR）基因突變陰性和間變性淋巴瘤激酶（ALK）陰性的轉移性非鱗狀非小細胞肺癌（NSCLC）患者的一線治療
4.阿替利珠單抗單藥用于檢測評估為≥1%腫瘤細胞（TC）PD-L1染色陽性、經(jīng)手術切除、以鉑類為基礎化療之后的II-IIIA期非小細胞肺癌患者的輔助治療
5.本品聯(lián)合貝伐珠單抗治療既往未接受過全身系統(tǒng)性治療的不可切除肝細胞癌患者 4 可瑞達帕博利珠單抗注射液默沙東肺癌,黑色素瘤限：
1.帕博利珠單抗適用于由國家藥品監(jiān)督管理局批準的檢測評估為PD-L1腫瘤比例分數(shù)（TPS）≥1%的表皮生長因子受體（EGFR）基因突變陰性和間變性淋巴瘤激酶（ALK）陰性的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌一線單藥治療
2.帕博利珠單抗聯(lián)合卡鉑和紫杉醇適用于轉移性鱗狀非小細胞肺癌（NSCLC）患者的一線治療
3.帕博利珠單抗適用于經(jīng)一線治療失敗的不可切除或轉移性黑色素瘤的治療 5 歐狄沃納武利尤單抗注射液百時美施貴寶肺癌,胃癌,胃食管結合部癌,頭頸部鱗癌限：
1.本品單藥適用于治療表皮生長因子受體（EGFR）基因突變陰性和間變性淋巴瘤激酶（ALK）陰性、既往接受過含鉑方案化療后疾病進展或不可耐受的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌（NSCLC）成人患者
2.本品可用于治療既往接受過兩種或兩種以上全身性治療方案的晚期或復發(fā)性胃或胃食管連接部腺癌患者
3.本品單藥適用于治療接受含鉑類方案治療期間或之后出現(xiàn)疾病進展且腫瘤PD-L1表達陽性（定義為表達PD-L1的腫瘤細胞≥1%）的復發(fā)性或轉移性頭頸部鱗狀細胞癌（SCCHN）患者 6 多菲戈氯化鐳[223Ra]注射液拜耳前列腺癌限：
用于治療伴癥狀性骨轉移且無已知內(nèi)臟轉移的去勢抵抗性前列腺癌患者 7 費蒙格注射用醋酸地加瑞克輝瑞前列腺癌限：
適用于需要雄激素去勢治療的前列腺癌患者 8 愛博新哌柏西利膠囊輝瑞乳腺癌限：
本品適用于激素受體（HR）陽性、人表皮生長因子受體2（HER2）陰性的局部晚期或轉移性乳腺癌，應與芳香化酶抑制劑聯(lián)合使用作為絕經(jīng)后女性患者的初始內(nèi)分泌治療 9 赫賽萊注射用恩美曲妥珠單抗羅氏乳腺癌限：
1.赫賽萊單藥適用于接受了紫杉烷類和曲妥珠單抗治療的HER2陽性、不可切除局部晚期或轉移性乳腺癌患者。患者應具備以下任一情形：既往接受過針對局部晚期或轉移性乳腺癌的治療，或在輔助治療期間或完成輔助治療后6個月內(nèi)出現(xiàn)疾病復發(fā)
2.赫賽萊單藥適用于接受了紫杉烷類聯(lián)合曲妥珠單抗為基礎的新輔助治療后仍殘存侵襲性病灶的HER2陽性早期乳腺癌患者的輔助治療 10 拓達維注射用戈沙妥珠單抗云頂藥業(yè) 乳腺癌限：
用于既往至少接受過2種系統(tǒng)治療（其中至少一種治療針對轉移性疾?。┑牟豢汕諧木植客砥諢蜃菩勻跣勻橄侔┏扇嘶頰?11 唯可來維奈克拉片艾伯維白血病限：
本品與阿扎胞苷聯(lián)合用于治療因合并癥不適合接受強誘導化療，或者年齡75歲及以上的新診斷的成人急性髓系白血病患者 12 艾博定克拉屈濱注射液瀚暉制藥白血病限：
經(jīng)干擾素治療失敗后活動性的伴有臨床意義的貧血、中性粒細胞減少、血小板減少以及疾病相關癥狀的毛細胞白血?。℉CL）治療 13 適加坦富馬酸吉瑞替尼片安斯泰來白血病限：
本品用于治療采用經(jīng)充分驗證的檢測方法檢測到攜帶FMS樣酪氨酸激酶3（FLT3）突變的復發(fā)性或難治性急性髓系白血?。ˋML）成人患者 14 法舒克注射用拉布立海賽諾菲白血病,淋巴瘤限：
用于兒童白血病、淋巴瘤患者的尿酸水平控制，這些患者已經(jīng)存在高尿酸血癥或具有高腫瘤負荷，存在腫瘤化療后引起腫瘤細胞溶解進而導致繼發(fā)性的血漿尿酸水平升高的風險 15 安尼可派安普利單抗注射液正大天晴/康方生物淋巴瘤限：本品適用于至少經(jīng)過二線系統(tǒng)化療的復發(fā)或難治性經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤成人患者 16 安適利注射用維布妥昔單抗武田淋巴瘤限：
1.適用于治療以下CD30陽性淋巴瘤成人患者：復發(fā)或難治性系統(tǒng)性間變性大細胞淋巴瘤（sALCL）；復發(fā)或難治性經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤（cHL）
2.適用于治療以下CD30陽性淋巴瘤成人患者：既往接受過系統(tǒng)性治療的原發(fā)性皮膚間變性大細胞淋巴瘤（pcALCL）或蕈樣真菌?。∕F） 17 釋倍靈普樂沙福注射液賽諾菲淋巴瘤限：
本品與粒細胞集落刺激因子(G-CSF)聯(lián)用，適用于非霍奇金淋巴瘤(NHL)患者動員造血干細胞(HSC)進入外周血，以便于完成HSC采集與自體移植 18 希維奧塞利尼索片德琪醫(yī)藥多發(fā)性骨髓瘤限：
本品與地塞米松聯(lián)用，適用于既往接受過治療且對至少一種蛋白酶體抑制劑，一種免疫調節(jié)劑以及一種抗CD38單抗難治的復發(fā)或難治性多發(fā)性骨髓瘤成人患者 19 邁維寧注射用鹽酸美法侖凱信遠達多發(fā)性骨髓瘤限：
1.多發(fā)性骨髓瘤患者進行自體干細胞移植前高劑量治療
2.不適合口服的多發(fā)性骨髓瘤患者的姑息療法 20 蘇遠曲氟尿苷替匹嘧啶片齊魯制藥結直腸癌限：
用于既往接受過氟嘧啶類、奧沙利鉑和伊立替康為基礎的化療，以及既往接受過或不適合接受抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）治療、抗表皮生長因子受體（EGFR）治療（RAS野生型）的轉移性結直腸癌（mCRC）患者 21 逸沃伊匹木單抗注射液百時美施貴寶惡性胸膜間皮瘤限：
本品聯(lián)合納武利尤單抗用于不可手術切除的、初治的非上皮樣惡性胸膜間皮瘤成人患者 22 多美素鹽酸多柔比星脂質體注射液石藥卡波氏肉瘤限：
1.本品可用于低CD4（＜200CD4淋巴細胞/mm3）及有廣泛皮膚粘膜內(nèi)臟疾病的與艾滋病相關的卡波氏肉瘤（AIDS-KS）病人
2.本品可用作一線全身化療藥物，或者用作治療病情有進展的AIDS-KS病人的二線化療藥物，也于不能耐受下列兩種以上藥物聯(lián)合化療的病人：長春新堿、博萊霉素和多柔比星（或其他蒽環(huán)類抗） 23 奧昔朵磷酸索立德吉膠囊濟民可信基底細胞瘤限：
用于成人局部晚期基底細胞瘤注：
(1)2020、2021、2022年因特定高額自費藥品費用責任出險的客戶，可在2023年持續(xù)賠付出險時所購藥品，也可在2023年《蘇惠保特定高額自費藥品目錄》和《蘇州創(chuàng)新藥械目錄》支付范圍中選擇新的藥械進行治療和理賠;如所選藥械因國家醫(yī)保目錄更新納入蘇州市社會基本醫(yī)療保險和大病保險的保障范圍，則不會在特定高額自費藥械費用責任中進行賠付;
(2)針對2022年未因特定高額自費藥品費用責任出險的續(xù)保客戶及新保客戶，適用2023年《蘇惠保特定高額自費藥品目錄》和《蘇州創(chuàng)新藥械目錄》支付范圍;
(3)我們會根據(jù)國家醫(yī)保目錄更新的結果對該清單進行動態(tài)調整。

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