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撰文 戴維·亞當(dāng)（David Adam）
翻譯 張庭 馮勝闖
審校 毛利華
戴維·庫(kù)普弗（David Kupfer）可以說(shuō)是一個(gè)當(dāng)代的異教徒 。作為美國(guó)匹茲堡大學(xué)的一名精神科醫(yī)生，庫(kù)普弗在過(guò)去6年中一直在主持一本書(shū)的修訂 ， 而這本書(shū)通常被稱(chēng)作精神病學(xué)領(lǐng)域的圣經(jīng) 。今年5月，美國(guó)精神病協(xié)會(huì)（APA）向世人展示了這本書(shū)的第5版 。這本書(shū)名為《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM），其中羅列了各種精神疾病的癥狀，為世界各地的精神科醫(yī)生提供參考 。DSM在精神病學(xué)領(lǐng)域的地位是如此神圣，以至于在修訂過(guò)程中,庫(kù)普弗提出的唯一一個(gè)沒(méi)有遭到反對(duì)的提議,大概就是把這次修訂版名稱(chēng)的英文縮寫(xiě)由DSM-V變成DSM-5 。
盡管DSM-5的標(biāo)題和內(nèi)容已經(jīng)塵埃落定，但籠罩在整個(gè)修訂過(guò)程中的爭(zhēng)論卻依然在繼續(xù) 。很明顯 ， 迄今為止，專(zhuān)家們從沒(méi)有在如何定義和診斷精神疾病這個(gè)問(wèn)題上達(dá)成過(guò)共識(shí) 。和先前的兩個(gè)版本一樣，DSM-5把精神障礙劃分成各種不同的類(lèi)型，如抑郁癥（depressive disorder）、雙相障礙（bipolar disorder）、精神分裂癥（schizophrenia）以及強(qiáng)迫癥（obsessive–compulsive disorder） 。這種把精神疾病分成不同類(lèi)別的方法，從20世紀(jì)80年代初起，就一直在精神病學(xué)領(lǐng)域占據(jù)主導(dǎo)地位 。而這樣做的主要依據(jù)，則來(lái)自幾十年前的理論和患者的主觀癥狀 。
問(wèn)題在于，對(duì)于這樣的分類(lèi) ， 生物學(xué)家一直未能在基因或神經(jīng)科學(xué)層面上找到證據(jù) 。越來(lái)越多精神科醫(yī)生，不再接受疾病類(lèi)型這種涇渭分明的框架限制 ， 因?yàn)樗麄冊(cè)谂R床診斷時(shí)，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)很多病人的癥狀并不能完全歸入某種類(lèi)型之中 。庫(kù)普弗希望，新版的DSM能夠摒棄這種類(lèi)型劃分方式，轉(zhuǎn)而采取維度（dimensionality）劃分方式 ， 即不同精神疾病之間并非完全獨(dú)立，而是互有重疊 。根據(jù)這個(gè)觀點(diǎn)，精神疾病是由一些共同的風(fēng)險(xiǎn)因素共同作用導(dǎo)致的 ， 這些風(fēng)險(xiǎn)因素可以導(dǎo)致某些相互關(guān)聯(lián)的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力發(fā)生異常，比如動(dòng)機(jī)和獎(jiǎng)賞期待 。這些因素可以檢測(cè)得到（也就是維度），醫(yī)生可以根據(jù)這些因素，把病人定位于精神病譜系的不同位置上 。但把精神疾病譜系的概念引入DSM的嘗試還是以失敗告終 ， 因?yàn)橐恍┚窨漆t(yī)生和心理學(xué)家認(rèn)為，這種方法并不成熟 。
能夠解決這個(gè)問(wèn)題的方法或許就是進(jìn)行更多的研究 。2010年，美國(guó)國(guó)立精神衛(wèi)生研究所（NIMH）發(fā)起了一個(gè)叫做研究領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)（Research Domain Criteria）的項(xiàng)目，旨在更深入地研究與精神疾病相關(guān)的維度變量和大腦回路 。領(lǐng)導(dǎo)這個(gè)項(xiàng)目的臨床心理學(xué)家布魯斯·卡思伯特（Bruce Cuthbert）說(shuō)，這是一次在精神疾病方面有著推倒重來(lái)意義的嘗試 。談到代替類(lèi)型劃分方式，他說(shuō)，我們的確得想想 ， 正常的精神過(guò)程是如何產(chǎn)生異常 ， 導(dǎo)致精神疾病的 。
但是 ， 這對(duì)DSM來(lái)說(shuō)太晚了 。庫(kù)普弗說(shuō)，他現(xiàn)在明白，改變臨床診斷方面的標(biāo)準(zhǔn)是多么困難 。飛機(jī)已經(jīng)在空中，我們得在它的飛行過(guò)程中做出改變 。
DSM的進(jìn)化
DSM出版新版的頻率并不高，毫不夸張地說(shuō)，天主教更換教皇的頻次都比它要快 。在1952年和1968年分別出版的DSM-Ⅰ和DSM-Ⅱ中，反映了弗洛伊德的心理動(dòng)力學(xué)觀點(diǎn)：精神病源于內(nèi)驅(qū)力之間的沖突 。例如，DSM-Ⅰ中對(duì)焦慮的描述為由人格內(nèi)部的威脅所產(chǎn)生 。按照這個(gè)描述，焦慮癥狀只能由患者自己陳述 ， 幾乎無(wú)法診斷 。
到1980年前后 ， 人們?cè)诰窦膊〉脑\斷方面已經(jīng)積累了大量經(jīng)驗(yàn) 。一個(gè)很有影響力的美國(guó)精神科醫(yī)生團(tuán)體發(fā)現(xiàn)，有許多病人癥狀相同，卻接受了不同的診斷和治療，他們非常震驚，因此拋棄了弗洛伊德，轉(zhuǎn)而從中歐引進(jìn)了一個(gè)新榜樣：精神科醫(yī)生埃米爾·克雷珀林（Emil Kraepelin） 。克雷珀林曾說(shuō)過(guò)一句廣為人知的話，精神分裂癥和雙相障礙是不同的綜合征 ， 它們有不同的癥狀表現(xiàn)，也可能有不同的成因 。于是1980年出版的DSM-Ⅲ，把他的這種思路，變成了現(xiàn)在所謂的類(lèi)型劃分方式 。而1994年出版的DSM-Ⅳ，則延續(xù)了這一做法 ， 只是簡(jiǎn)單地增刪了一些類(lèi)型 。
自此 ， 整整一代深受心理疾病困擾的人 ， 開(kāi)始走進(jìn)精神病診所 ， 依據(jù)DSM的標(biāo)準(zhǔn)，他們被診斷出了不同的病癥，包括焦慮癥、進(jìn)食障礙和人格障礙，等等 。而這些DSM-Ⅳ中出現(xiàn)的大部分病癥仍舊出現(xiàn)在了DSM-5里 。
但在診所里，不同病癥之間的界線卻在逐漸消融 。精神科醫(yī)生發(fā)現(xiàn) ， 大部分病人都會(huì)帶著各種各樣的癥狀來(lái)就診，所以常常被診斷為有好幾種不同的精神障礙（即共病，co-morbidities） 。在符合DSM-Ⅳ中一種疾病標(biāo)準(zhǔn)的病人中，大約有1/5同時(shí)也會(huì)符合至少另外兩種疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 。
病人們并沒(méi)有看過(guò)DSM ， 史蒂夫·海曼（Steve Hyman）如此說(shuō)道 。海曼目前管理著美國(guó)斯坦利精神病研究中心（Stanley Center for Psychiatric Research） ， 這個(gè)中心是博德研究所（Broad Institute）的一部分 。當(dāng)病人的癥狀隨著時(shí)間發(fā)生起伏變化時(shí)，他們會(huì)得到不一樣的診斷結(jié)果，這可能會(huì)令他們感到不安或空懷希望 。海曼說(shuō)：?jiǎn)栴}在于，精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)尚待研究的領(lǐng)域 ， 而在這樣的情況下，DSM卻已被作為確鑿無(wú)疑的標(biāo)準(zhǔn)采納了 。
精神科醫(yī)生見(jiàn)過(guò)太多有共病的病人，以至于他們不得不創(chuàng)造出新的類(lèi)型，來(lái)定義其中的一些病癥 。舉個(gè)例子 ， 經(jīng)典的克雷珀林理論將精神分裂癥和雙相障礙定義為兩種病癥，而為了描述兼具這兩種病癥的病情，精神科醫(yī)生不得不創(chuàng)造了一個(gè)新的合成詞分裂情感性障礙（schizoaffective disorder），并且這個(gè)新類(lèi)型已被DSM-Ⅳ認(rèn)可了 。
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有關(guān)精神疾病機(jī)理的研究，進(jìn)展一直不大 。盡管這方面的研究已經(jīng)進(jìn)行了幾十年，但幾乎所有精神疾病癥狀背后的基因、新陳代謝、細(xì)胞層面的機(jī)制，還仍然是個(gè)謎 。具有諷刺意味的是，恰恰是這種根深蒂固的類(lèi)型劃分方式 ， 阻礙了真正有助精細(xì)診斷的研究 。一部分原因在于 ， 提供科研經(jīng)費(fèi)的機(jī)構(gòu)往往偏愛(ài)符合DSM診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究 。尼克·克拉多克（Nick Graddock）在英國(guó)卡迪夫大學(xué)神經(jīng)精神疾病遺傳學(xué)和基因組學(xué)研究委員會(huì)工作 。幾年前，我們根本申請(qǐng)不到經(jīng)費(fèi)來(lái)研究精神病，研究人員可以研究雙相障礙或研究精神分裂癥 ， 但把它們結(jié)合起來(lái)研究就不行 。
我們應(yīng)該允許研究人員跳出傳統(tǒng)來(lái)思考，海曼說(shuō)，讓他們?nèi)妗氐椎刂匦路治鲞@些病癥，這非常有必要 。
最近幾年 ， 一些研究人員開(kāi)始接受這種挑戰(zhàn)傳統(tǒng)的觀點(diǎn)——遺傳學(xué)和大腦成像研究都指出，DSM定義的各種精神疾病并非相互獨(dú)立的，而是在癥狀上存在重疊 。功能性磁共振成像的研究表明 ， 焦慮癥患者和情緒障礙患者的大腦杏仁核，都會(huì)對(duì)負(fù)面情緒和厭惡刺激反應(yīng)過(guò)度 。同樣，精神分裂癥患者和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者 ， 在執(zhí)行注意力需要長(zhǎng)時(shí)間集中的任務(wù)時(shí)，大腦前額葉皮層都會(huì)顯示出不尋常的活動(dòng) 。
美國(guó)麻省總醫(yī)院的喬丹·斯莫勒（Jordan Smoller）的研究團(tuán)隊(duì)，檢測(cè)了超過(guò)3.3萬(wàn)名5種主要精神疾?。ㄗ員罩ⅰ⒍嘍ⅰ⑺嗾習(xí)⒁鐘糝ⅰ⒕穹至閻ⅲ┗頰叩幕蜃樾畔?nbsp;， 以期找到和疾病相關(guān)的基因序列 。這是迄今為止規(guī)模最大的一項(xiàng)試圖揭示精神疾病遺傳根源的研究 。今年2月底，這個(gè)團(tuán)隊(duì)報(bào)告說(shuō)，這5種精神疾病都和一些遺傳風(fēng)險(xiǎn)因素有關(guān)（具體地說(shuō) ， 是4個(gè)染色體位置） 。我們?cè)谶z傳學(xué)中所看到的情況，與我們?cè)谂R床所看到的情況十分相似，海曼說(shuō)，我們必須反思 。
維度劃分
電池?zé)袅潦鞘裁垂收希侩姵仫@示維修怎么消除車(chē)主在日常行車(chē)的時(shí)候，如果車(chē)輛的某一系統(tǒng)、某一零部件出現(xiàn)故障 ， 就會(huì)在儀表盤(pán)上亮起相應(yīng)的故障燈，那么儀表盤(pán)上的電池?zé)袅潦鞘裁?。
因?yàn)榭茖W(xué)研究和臨床實(shí)踐上的結(jié)果，DSM的類(lèi)型劃分方式的可信度開(kāi)始受到質(zhì)疑 ， 而與之對(duì)立的維度劃分方式則逐漸贏得支持 。過(guò)去十年中，精神科醫(yī)生已經(jīng)提出了許多這樣的維度 ， 但并未得到應(yīng)用——部分原因在于，這些維度沒(méi)有獲得DSM的認(rèn)可 。
比如，頻繁出現(xiàn)的精神分裂癥和強(qiáng)迫癥的共?。溝靡恍┭д嚀岢鲆桓鼉穹至眩科戎⑵紫?，根據(jù)病人的侵入性思維（不由自主要去想自己擔(dān)心的事，自己無(wú)法擺脫）來(lái)自外部或內(nèi)部，而把病人置于譜系的不同位置 。2010年，克拉多克和同事邁克爾·歐文（Michael Owen）提出了迄今為止最激進(jìn)的維度譜系 ， 其中，５種精神疾病被置于同一條譜系上：精神發(fā)育遲滯—孤獨(dú)癥—精神分裂癥—分裂情感性障礙—雙相障礙/單相情緒障礙（見(jiàn)圖增加的維度） 。通過(guò)評(píng)估一系列特質(zhì)（如認(rèn)知損害或情緒困擾），受病癥影響的嚴(yán)重程度 ， 精神科醫(yī)生把病人置于軸線的相應(yīng)位置 。克拉多克說(shuō)，這種診斷方式看上去似乎太簡(jiǎn)化了，但它的確與病人報(bào)告的癥狀相一致 。比如，同時(shí)顯示出精神發(fā)育遲滯和自閉癥跡象的人數(shù)，就比同時(shí)顯示出精神發(fā)育遲滯和抑郁癥跡象的人數(shù)多 。
1997年 ， 當(dāng)庫(kù)普弗和DSM-5修訂團(tuán)隊(duì)開(kāi)始工作時(shí)，他們非常樂(lè)觀，覺(jué)得肯定能夠在新版本中引入維度分類(lèi)機(jī)制 。修訂團(tuán)隊(duì)組織了一系列會(huì)議 ， 討論怎樣引入新方法 。其中一個(gè)有些激進(jìn)、極具爭(zhēng)議的提議就是，將人格障礙相關(guān)的10種病癥減少一半，然后引入一系列互有交叉的維度，來(lái)評(píng)估病人的患病程度 。
但這個(gè)提議和其他提議一樣，也遭到了尖銳的批評(píng) 。批評(píng)者說(shuō)，提議中的量度方法并沒(méi)有強(qiáng)有力的證據(jù)支持，并且對(duì)于如何使用這種量度方式來(lái)診斷病人，精神科醫(yī)生也沒(méi)有經(jīng)驗(yàn) 。另外在2010年－2012年，研究人員曾依據(jù)DSM試行版開(kāi)展臨床實(shí)驗(yàn)，試著根據(jù)人格障礙相關(guān)的維度對(duì)病人進(jìn)行診斷，但最后失敗了：嘗試使用這種診斷方法的精神科醫(yī)生，都得出了不同的診斷結(jié)論 。美國(guó)杜克大學(xué)的退休精神病學(xué)教授艾倫·弗朗西斯（Allen Frances）在《英國(guó)精神病學(xué)雜志》（British Journal of Psychiatry）上的一篇文章中寫(xiě)道，過(guò)早把還不完善的維度體系引入DSM-5，可能會(huì)產(chǎn)生負(fù)面影響，不利于未來(lái)臨床醫(yī)生接受這種診斷體系 。弗蘭西斯曾是DSM-Ⅳ修訂團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)導(dǎo)人 ， 也是反對(duì)將維度體系引入DSM-5的最強(qiáng)硬的批評(píng)者之一 。
有關(guān)維度的提議，在患者團(tuán)體（指聲稱(chēng)代表患者利益并向患者提供服務(wù)的組織）和慈善機(jī)構(gòu)中也同樣不受歡迎 。這些組織中，大多都是經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期努力，才給不同的精神疾病爭(zhēng)取到確切的名稱(chēng)，他們不希望看到精神分裂癥或雙相障礙被標(biāo)成其他名稱(chēng) 。一些心理學(xué)家還在私下抱怨制藥公司對(duì)DSM修訂的影響，以及制藥公司和精神科醫(yī)生之間的關(guān)系 。制藥公司的行為，其實(shí)都是想繼續(xù)從現(xiàn)存的DSM類(lèi)型體系中獲利，因?yàn)槊绹?guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)方案是基于DSM中的病癥類(lèi)型來(lái)支付治療費(fèi)用的 。這些公司不想看到類(lèi)型體系瓦解 。
為時(shí)尚早？
2011年年中，DSM-5修訂團(tuán)隊(duì)承認(rèn)失敗 。在《美國(guó)精神病學(xué)雜志》（American Journal of Psychiatry）的一篇文章中，庫(kù)普弗和DSM-5修訂團(tuán)隊(duì)的另一位負(fù)責(zé)人、美國(guó)心理學(xué)會(huì)研究主管達(dá)雷爾·雷吉爾（Darrel Regier）承認(rèn)，他們過(guò)于樂(lè)觀了 。2012年12月，在最終的規(guī)劃會(huì)議上，富有爭(zhēng)議的維度診斷法，被美國(guó)心理學(xué)會(huì)理事會(huì)投票否決 。
美國(guó)心理學(xué)會(huì)聲明 ， 與此前的版本相比，DSM-5的最終版本是一個(gè)明顯的進(jìn)步 ， 它綜合了類(lèi)型和維度診斷體系 。先前的藥物濫用（substance abuse）和藥物依賴(lài)（substance dependence）合并成了新的藥物使用障礙（substance-use disorder） 。亞斯伯格綜合征（Aspergers syndrome，自閉癥的一種表現(xiàn)形式）和少數(shù)幾個(gè)相關(guān)病癥并入一個(gè)叫做自閉癥譜系障礙（autism-spectrum disorder）的新類(lèi)型中；強(qiáng)迫癥、強(qiáng)迫性拔毛發(fā)癖和其他類(lèi)似的障礙歸為強(qiáng)迫性和相關(guān)障礙（obsessive–compulsive and related disorders） 。雷吉爾說(shuō)，最后的這兩個(gè)變化，可以給有志探究病癥之間聯(lián)系的研究人員帶來(lái)幫助 。
研究領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目是此類(lèi)研究活動(dòng)中最大的一個(gè) 。去年 ， 美國(guó)國(guó)立精神衛(wèi)生研究所批準(zhǔn)了7項(xiàng)研究加入此項(xiàng)目，經(jīng)費(fèi)總額達(dá)500萬(wàn)美元 。而且，卡思伯特說(shuō) ， 該計(jì)劃代表美國(guó)國(guó)立精神衛(wèi)生研究所在未來(lái)幾年，將逐漸增加轉(zhuǎn)化研究的比重，目標(biāo)就是找到新的維度變量，然后評(píng)估它們的臨床價(jià)值 ， 并為新版DSM提供信息 。
美國(guó)國(guó)立精神衛(wèi)生研究所資助的項(xiàng)目中，有一個(gè)是由美國(guó)Laureate大腦研究所的耶日·博杜爾卡（Jerzy Bodurka）主持的 。該項(xiàng)目研究的是快感缺乏，即無(wú)法從諸如鍛煉、性行為或社交活動(dòng)中獲得樂(lè)趣 。快感缺乏在很多精神疾病中都存在，包括抑郁癥和精神分裂癥 。
博杜爾卡的團(tuán)隊(duì)正在驗(yàn)證一種假說(shuō)：功能失調(diào)的大腦回路觸發(fā)了炎性細(xì)胞因子的釋放，然后炎性細(xì)胞因子通過(guò)壓抑動(dòng)機(jī)和快感 ， 導(dǎo)致快感缺乏 。研究人員打算通過(guò)分析基因表達(dá)和大腦掃描，來(lái)探究大腦回路、細(xì)胞因子和快感缺乏之間的關(guān)系 。從理論上說(shuō)，如果能夠弄清楚快感缺乏的生理機(jī)制，那么不管有沒(méi)有DSM ， 病人都可以得到明確診斷和相應(yīng)的治療 。
卡思伯特說(shuō)，一個(gè)大的挑戰(zhàn)就是讓藥品管理者也認(rèn)同這個(gè)觀點(diǎn)：DSM對(duì)精神疾病類(lèi)型的劃分，并不是能證明藥品對(duì)某種病癥有效的唯一方式 。他說(shuō)，目前關(guān)于這個(gè)原則的溝通結(jié)果，還是比較正面的 。因?yàn)檫@有先例，疼痛不是一種障礙 ， 而美國(guó)食品及藥品管理局（FDA）卻給鎮(zhèn)痛藥品頒發(fā)許可證，卡思伯特說(shuō) 。
對(duì)于科學(xué)家來(lái)說(shuō)，推倒重來(lái)是明智之舉，但這樣的話，DSM-5怎么辦呢？許多局外人認(rèn)為，在維度這方面，DSM-5和DSM-Ⅳ一樣 ， 沒(méi)什么改進(jìn) 。庫(kù)普弗和雷吉爾說(shuō)，許多關(guān)于維度的尚未做最后決斷的部分，都已經(jīng)包含在手冊(cè)中，以后會(huì)對(duì)它們做進(jìn)一步的討論和研究 。DSM-5會(huì)被當(dāng)成一個(gè)動(dòng)態(tài)文件 ， 可以比以前的版本更快地在網(wǎng)上更新，庫(kù)普弗補(bǔ)充道 。這就是為什么DSM的后綴由Ⅴ變成了5的原因 。他說(shuō)，一旦以后的研究證實(shí)了維度診斷的可行性 ， 也許這些研究的直接影響就是，維度體系會(huì)被納入DSM-5.1或DSM-5.2 。
然而，所有相關(guān)人士都贊同一件事——他們現(xiàn)在效仿的，不再是弗洛伊德或者克雷珀林 ， 而是發(fā)生在腫瘤學(xué)上的基因革命 。現(xiàn)在 ， 科研人員和醫(yī)生，都是基于腫瘤的詳細(xì)遺傳信息，而非它長(zhǎng)在身體哪個(gè)部位，來(lái)分類(lèi)和治療癌癥 。精神病學(xué)界認(rèn)為 ， 利用遺傳學(xué)和大腦成像對(duì)心理健康進(jìn)行診斷，也可以同樣如此 。當(dāng)然，這需要時(shí)間，在精神病學(xué)發(fā)展到足夠程度，足以讓類(lèi)型劃分體系成為歷史之前，可能還有一代人都將接受有瑕疵的診斷方法 。
我希望 ， 我能夠給一個(gè)可能患有雙相障礙的病人作出合理的臨床診斷，克拉多克說(shuō)，我會(huì)做血液檢測(cè)，尋找遺傳風(fēng)險(xiǎn)，然后將他送進(jìn)大腦掃描儀 ， 再叫他想些不太開(kāi)心的事情 ， 使他的情緒系統(tǒng)活躍起來(lái) 。檢測(cè)結(jié)果可用于追溯根本病因——如大腦內(nèi)某些化學(xué)信號(hào)有問(wèn)題 。然后 ， 我就能給他提供關(guān)于生活方式的建議和治療的方案 。他頓了頓說(shuō)，事實(shí)上，我這只是白日做夢(mèng)，因?yàn)榈侥菚r(shí)候我已經(jīng)退休了 。
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【情感是什么類(lèi)型合成詞 情感是什么】不明智的生氣：池塘里住著一只壞脾氣的烏龜，它和常來(lái)這里喝水的兩只大雁是好朋友 。有一年大旱 ， 池塘干涸了 ， 烏龜沒(méi)辦法，只好決定搬家 。它想跟大雁一起去南方生活，但它不會(huì)飛 。于是兩只大雁找來(lái)一根樹(shù)枝，讓烏龜咬著中間部位，它倆則各銜住一頭 。起飛前 ， 它們?cè)偃跒?..

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